77779193永利产业学院立项申请书
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77779193永利
产业学院立项申请书
产业学院名称
合 作 单 位
产业学院负责人
负责人所在部门
申 请 日 期 年 月 日
77779193永利 印制
编 制 说 明
1．本申请书是77779193永利产业学院的主要材料，第1－4项内容由产业学院负责人填写。
2．各项内容请认真填写，表内栏目不能空缺，无此内容时填“/”，表格大小可根据内容调整。
3．产业学院所在部门负责人签字、盖章后，一式二份交校企合作办公室（附电子文本）。
4．经学校审定批准立项后，本《产业学院立项申请书》即为《任务书》，作为产业学院组织实施评价的依据，并归档管理。
5．产业学院建设结束后，应列出固定资产清理明细单据。涉及该合作项目的所有文书档案资料移交校企合作办公室存档。
一、产业学院基本情况
产业学院名称
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产业学院涉及的主要专业
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合
作
企
业
基
本
情
况
| 名 称
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法人单位代码
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企业类型
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所属行业
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注册资金
| 万元
| 员工人数
| 人
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地 址
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联 系 人
| | 职 务
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联系电话
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产业学院负责人
（校方院长）
| | 联系
方式
| 手 机
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E-mail
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产业学院负责人
（合作方院长）
| | 联系
方式
| 手 机
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E-mail
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产 业 学 院 主 要 成 员（校企双方人员不限）
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姓 名
| 性别
| 出生年月
| 职称/职务
| 工作单位
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二、产业学院的建设基础
三、产业学院建设主要内容与预期目标、成果
主要内容提示：
1、产业学院建设的主要内容。
2、产业学院建设的预期目标、成果（包括师资共培、人才共育、专业共建、教材共编、基地共建、文化共融、资源共享、产学研合作及合作培训等，形成本产业学院发展样板，建议量化预期目标、成果）
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四、产业学院负责人承诺
我保证本申请书所填内容真实。如果获准立项，我与本产业学院组成员将严格遵守学校有关规定，按计划实施开展工作，按时完成产业学院各项内容和报送有关材料。
负责人签字：
年 月 日
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五、产业学院所在部门意见
六、产业学院合作单位意见
七、产业学院建设委员会意见
